Numero Assicurazione vecchiaia e superstiti (AVS)

Il numero AVS inserito non è valido. Il numero AVS è riportato sulla tessera dell'assicurazione malattia.

Genere dell'infortunio

Danno ai denti

Infortunio

Infortunio-bagatella (incapacità al lavoro massima di 3 giorni)

Ricaduta à N. infortunio e data

Giorno dell' infortunio

Tempo

numero di incidente del primo incidente

Data del primo incidente

Luogo dell' infortunio

Codice postale dell'incidente

Luogo dell'incidente Posizione

Descrizione dell' infortunio:

Persone coinvolte:

Esiste un rapporto della polizia?

Si

No

Lesione Parte del corpo Selezionare ... altre lesioni interne anca avambraccio braccio caviglia coccige (glutei) collo colonna vertebrale cervicale colonna vertebrale dorsale colonna vertebrale lombare corpo intero (azione sistemica) coscia cranio / cervello cuore denti dita (mano) dita (piedi) diverse parti delle estremità interiori diverse parti delle estremità superiori faccia fegato gamba genitali ginocchio gomito inguine mascella/mandibola metacarpo (senza dita) metatarso (senza dita) milza naso occhio orecchio politraumatizzato polmone polso rene schiena shock (psichico) spalla torace (coste, gabbia toracica) verscica Selezionare ... sinistra destra ambo i lati indeterminato

Natura della lesione Selezionare ... altra lesione avvelenamento causticazione contusione contusione assiale colonna vertebrale corpo estraneo distacco / asportazione escoriazione ferita da arma da fuoco frattura gonfiore inflammazione lacerazione lussazione morso puntura schiacciamento stiramento taglio torsione / distorsione ustione

Incapacità al lavoro?

No

Si

È di nuovo abile al lavoro?

No

Si

Primo medico/ospedale/clinica consultato/a

Successivo medico/ospedale/clinica

Infortunio non professionale: L’infortunio è accaduto durante un provvedimento inerente al mercato del lavoro assegnato dall'URC?

No

Sì, durante un programma di occupazione temporanea / semestre di motivazione / azienda di pratica commerciale

Sì, durante una pratica professionale / stage di formazione

Infortunio professionale : L’infortunio è accaduto durante un provvedimento inerente al mercato del lavoro assegnato dall'URC?

No

Sì, durante un programma di occupazione temporanea / semestre di motivazione / azienda di pratica commerciale

Sì, durante una pratica professionale / stage di formazione

Infortunio professionale: L'infortunio è accaduto durante un provvedimento inerente al mercato del lavoro assegnato dall'URC?

No

Si

Altre prestazioni di assicurazioni sociali: Riceve già un'indennità giornaliera o una rendita da: cassa malati, Suva o altra assicurazione infortuni obbligatoria, assicurazione invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, istituto di previdenza professionale, assicurazione militare o un'indennità in caso di maternità?

No

Si Selezionare ... Altre assicurazioni contro gli infortuni Assicurazione invalidità Assicurazione malattia Assicurazione militare Assicurazione vecchiaia e superstiti Indennità di maternità Previdenza professionale SUVA

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